協会けんぽや組合の健康保険、市区町村による国民健康保険、それぞれの保険料や給付の違いなど、細かく理解しましょう

健康保険とは

主に会社員などの被保険者またはその家族である被扶養者に適用され、通勤や業務中(仕事中は労災保険が適用)以外の病気・怪我・出産・死亡などについて保険金が支払われる制度のことです。

一般的にイメージしやすいものとして、保険証を提示して少ない自己負担額で医療を受けられます。

健康保険の運用主体である保険者

健康保険の中で、主体者は全国健康保険協会管掌健康保険の協会けんぽ、組合管掌健康保険の組合保険の2つがあります。

保険者 被保険者
協会けんぽ 全国健康保険協会 中小企業の会社員など
組合健保 健康保険組合 大企業の会社員など

健康保険の保険料について

被保険者の月収を標準報酬月額にあてはめて、賞与は標準賞与額として、保険料率をかけて計算されます。
保険料は会社と被保険者で労使折半され、半分ずつの負担額となります。

協会けんぽの保険料については都道府県ごとに異なり、詳しくは以下、協会けんぽのサイトでご確認ください。

組合健保の場合は、一定の範囲で組合が決定しますので、加入している各組合にお問い合わせください。

療養給付・家族療養費

仕事中以外の病気・怪我において、病院での診察・薬の受け取りなど、一般的には自己負担額3割で医療を受けられます。
※小学校入学までは2割負担、70歳以上は1〜3割の範囲内の自己負担となります。

高額療養費

病気や怪我にかかる医療費が以下の計算式で求められる一定金額以上になれば、請求することで超過分の医療費の返金を受けることが可能です。
家族合算も可能なので、月単位で定期的に病院に通っている場合は、しっかり計算して請求することをオススメします。
※高額療養費の計算式は定期的に変わるので、その都度チェックしましょう。

出産育児一時金・家族出産育児一時金

被保険者本人または被扶養者である妻が出産した場合、1児につき42万円が支給されます。
※産科医療補償制度に加入している病院に限られ、請求の仕方も異なりますのでご注意ください。

出産手当金

被保険者が女性で出産のために会社を休み、給与が支給されない期間である出産前42日、出産後56日の日数分について、出産手当金として支給されます。

支給額の計算式
1日当たりの金額=【支給開始日の以前12ヶ月間の各標準報酬月額を平均した額】÷30日×(2/3)

傷病手当金

被保険者が、病気や怪我で会社を3日続けて休んで給料が支給されない場合、4日目以降、最長1年6ヵ月の間、支給されます。

支給額の計算式
1日当たりの金額=【支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額】÷30日×(2/3)

埋葬料・家族埋葬料

被保険者が万が一、死亡した場合、または被扶養者である家族が死亡した場合、家族または本人に埋葬料として5万円支給されます。

健康保険の任意継続被保険者とは

被保険者が退職すると、加入していた健康保険の被保険者ではなくなります。

退職後2年間であれば、退職前に加入していた健康保険を継続することが可能です。

保険料について、通常は会社とは折半でしたが、任意継続の場合は退職した被保険者が全額負担することになります。

任意継続被保険者になるには

  • 健康保険に2ヵ月以上、継続して加入していた
  • 退職後、20日以内に継続の申請をする

※退職後2年間であれば、退職前に加入していた健康保険に入ることができます。

国民健康保険とは

協会けんぽの健康保険や共済組合など以外である自営業者が主に加入するもので、市区町村に住所がある全ての方が対象になります。

国民健康保険の保険者と保険料について

市区町村または国民健康保険組合が保険者となります。
保険料は市区町村によって異なり、前年の所得から計算されます。

国民健康保険の給付

給付の内容は、健康保険とほとんど同じですが、出産手当金・傷病手当金がありません。
その他の給付は同様です。

沢辺税理士事務所からのワンポイントアドバイス

自営業者の場合、国民健康保険となりお住いの市町村で加入することになると思います。

但し、業種によっては同業者団体の国民健康保険組合に加入することができることもありますので、該当する場合は検討されてはいかがでしょうか。

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